朱兰大学教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇产科副 主任，研究员，博士博士生导 师，中的华医学就会妇产科分就会盆 底学四组副四组长为副秘书

本品疗程

特质激素 多用于围绝经期疗程，病症元年末量多，经内膜内膜病理检测除外恶特质变后，针灸上常见甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年末量< 250 mg，以免男特质化。该疗程方案没有太多研究和典籍更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮疗程肌瘤适其所证为：患者明显，不愿手绝技的45岁以上病症，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善针灸患者;元年末量多、导致贫血、因服用铁剂有不良反其所而又不愿输血，想通过本品疗程使血红蛋白水平正常后再手绝技者;有手绝技高危因素或有手绝技禁忌证者;因病症本身某些原因想暂时或坚决不手绝技者。 米非司酮疗程剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年末可使肌瘤大小加大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对内膜肌瘤的治果同步进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮疗程3个年末。结果表明，疗程四组病症元年末期失血量显著减小，血色素水平提高且内膜肌瘤大小加大，但有内膜内膜增生的不良反其所(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反其所为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长年使用，以防显现出来抗糖皮质激素的不良反其所。或许注意的是，米非司酮在中的国药品说明书上现今没有对内膜肌瘤疗程的适其所证，故有医疗纠纷的隐患，在针灸疗程上其所慎重，要与病症充分沟通得到理解后方可使用。 促特质腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源特质促特质腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，接下来与GnRH受体结合，抑制内源特质促特质腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤加大达到疗程的目的。疗程内膜肌瘤的适其所证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年末可使瘤体加大20%～77%，多建议其所用3个年末，瘤大小一般减小35%～65%。GnRHa不良反其所主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期患者，一般显现出来在其所用GnRHa后的4~8周，4个年末达高峰;长年其所用GnRHa还可致骨代谢的接下来特质。所以对于GnRHa疗程超过3个年末者其所加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加疗程，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加疗程时其所注意同时补充钙剂。 其他本品疗程 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择特质雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，其所用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度看做成像(HIFU) HIFU的基本上原理 HIFU的疗程是通过看做方式(换能器曲面看做，透镜看做或阵列看做)，将成像源发出的声能量看做于人体四的组织内某一点，形成一个声强较高的看做区，经过成像波与四的组织细胞一定一段时间的相互作用，破坏看做区内的四的组织细胞。看做区内四的组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使四的组织显现出来凝固特质病变，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适其所证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于针灸并缺乏大样本远期随访结果，故现有对手绝技适其所证及禁忌证尚无统一的标准。现有比较认同的HIFU疗程内膜肌瘤适其所证及禁忌证如下。 HIFU的适其所证：已完成怀孕，但由于某些原因不愿手绝技并想保留内膜，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病症。 HIFU的禁忌证：①有恶特质家族史;②短期内内膜肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有痛楚或内膜>分娩20周;④坏死导致;⑤成像看做预定的靶区与脸部间距<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病症(因瘢痕可大量吸收成像波，导致局部过热甚至灼伤脸部，严重影响HIFU看做效果。纵行切口瘢痕一般而言在HIFU的疗程区内，故不建议使用HIFU疗程。低位腹部横切口可避开HIFU看做区，故可使用HIFU疗程)。 HIFU的相对禁忌证：①大小较大的后壁肌瘤，易引起脸部及盆腔深部周围器官的损伤;②肺部下肌瘤，因易引起绝技后元年末量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 疗程时看做成像的功不下大小其所根据病症的情况同步进行个体化选择，避免疗程时功不下过大而发生四的组织损伤。建议看做成像距神经束的间距>4 cm。为减小烧伤疗程区脸部，绝技前要更好的备皮，绝技后可同步进行局部冷敷。绝技中的需注意局部均匀涂抹皮睽成像共振剂，不该留气泡。血尿主要是因膀胱冷凝水肿引致，HIFU疗程时其所尽量远离膀胱壁，绝技后其所大量井水，抗炎活血疗程，3~7 d可恢复正常。，绝技后坏死及排液是由于绝技中的损伤比邻内膜内膜四的组织或内膜内膜下肌瘤疗程后病变断裂形成创面引致，故绝技中的看做成像其所定位正确，充分时绝技后可获得对症活血疗程，禁止房事至到时元年末结束。 内膜静脉坏死(UAE) UAE的基本上指征 内膜肌瘤坏死绝技是近年发展的一种内膜肌瘤的微创疗程方法。UAE疗程原理为肌瘤鳞状对UAE后导致的急特质性疾病非常敏感，发生病变、瘤体加大甚至绝迹。同时内膜完整特质因侧枝循环建立而不受严重影响。UAE的基本上指征为患者特质内膜肌瘤不必需保留怀孕基本功能。UAE疗程主要细则同HIFU，要举动也许恶变的内膜肌瘤。其他禁忌证包括导致的人体内全身特质、肾基本功能不全及炎症接下来特质。UAE对腺肌症或合并腺肌症者很低，MRI等影像学检测可帮助病人腺肌症。并且由于UAE也许引起卵巢基本功能心脏病，绝技前、绝技后其所测量典范上皮细胞刺激素(FSH)及雌激素水平。 UAE的绝技后随访 UAE成功不下约为90%。，绝技后几周内元年末接下来特质或肌瘤剥削患者即加重。一般而言肌瘤就会接下来快速增长，达峰一段时间在绝技后3~6个年末，可探测的肌瘤快速增长有时就会接下来1年。绝技后随访根据针灸患者、成像或MRI探测肌瘤大小。典籍报道UAE绝技后3个年末、6个年末、1年、2年的患者加重不下并列90%，92%，87%和100%;绝技后3个年末、2年的肌瘤大小加大并列29%和86%;极少肌瘤血供绝迹，内膜血运和血管阻力无严重影响。 Naguib等一项内膜肌瘤的左边与治果的回顾特质研究辨认出，肺部下肌瘤在3个年末和1莱塞大小增大最明显，而浆膜下肌瘤的加大比不下最不明显。UAE疗程带迪肌瘤也有更佳结果，一项大规模单中的心队列研究报告29事例胃癌的31枚带迪肌瘤病症，经长年随诊(中的位一段时间33个年末)，内膜及带迪肌瘤大小分别减小37%和33%，迪直径高达减小0.3 cm(13%)，高达带迪肌瘤梗死区域内达87%，无败血症显现出来。 Ambat等将内膜肌瘤病症随机分四组同步进行UAE疗程和腹腔镜下内膜血管列车运行手绝技。6个年末随访时辨认出，病症在元年末量减小，内膜大小及单个肌瘤大小方面没有显著特质相似之处，但UAE四组的病症在疗程后第1天的疼痛分数远高于腹腔镜四组(P=0.0002)。 所以UAE绝技后因内膜急特质性疾病引起盆腔疼痛问题或许关注和处理。绝技后可日内获得消炎疗程，如绝技后病症自控消炎液压(PCA)，非甾体类解热对乙酰氨基酚(NSAIDs)对绝技后疼痛亦十分有效。UAE绝技后显现出来导致败血症时也许必需收治行内膜截肢绝技，虽然较少发生，但对任何情况下不想截肢内膜的病症都是UAE的禁忌证。 绝技后分娩问题 绝技后极少病症可正常分娩。但近期研究表明，UAE绝技后较肌瘤列于绝技后产科败血症增多，尤其是风湿热、自然流产、胎盘接下来特质及产后坏死。因此对想怀孕的病症仍建议颇受欢迎肌瘤列于手绝技。也也许显现出来绝技后闭经、卵巢基本功能心脏病、绝技后需截肢内膜及肌瘤罹患等问题，现有还缺少长年的针灸资料。因此必须严格谨慎地开展此项疗程技绝技，不断总结经验。 小结 内膜肌瘤非手绝技疗程有其适其所区域内，与手绝技疗程互补存在，需妇产科故人除此以外知识，为病症提供比较好的疗程。